جمعه, 30 فروردین 1398
فرم اهدا اعضا

تكميل بخش هايي كه با *نشان داده شده است الزامي مي باشد

 

* نام :    
* نام خانوادگی :    
  نام پدر :      
* شماره شناسنامه :    
* شماره ملی :    
* تاریخ تولد :    
* محل تولد :    
* گروه خونی :    
    RH:
  اعضا اهدایی :
     
* تلفن همراه :    
  تلفن ثابت :      
* پست الکترونیکی :    
* آدرس :    
  توضیحات :

 

     
*

لطفا در صورت مرگم با شماره تماس بگیرید واطلاع دهید.

لطفا بعد از تکميل فرم  آن را به  Email:INFO@yazdkidney.ir  ارسال فرمائيد. ضمنا اين  فرم در قسمت دريافت فايل به آدرس http://yazdkidney.ir/SC.php?type=component_sections&id=10&t2=DT&sid=4 در دسترس مي باشد.

 » در حال بازدید: 2 نفر
 » بیشترین بازدید همزمان: 47 نفر
 » بازدید امروز: 93 مرتبه
 » بازدید دیروز: 61 مرتبه
 » کل بازدید: 67725 مرتبه
 » میانگین: 41 بازدید در روز